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一般火災事故調(diào)查報告
惠安縣人民政府“6？28”一般火災事故調(diào)查組
2024年6月28日凌晨1時10分許，惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號發(fā)生火災，過火面積約60平方米，受災8戶，造成2人死亡。事故發(fā)生后，縣政府主要領導高度重視，立即作出批示，要求舉一反三，迅速部署開展類似安全隱患排查整改工作，確保群眾生命財產(chǎn)安全。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《火災事故調(diào)查規(guī)定》（公安部令121號）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批復同意，成立由縣消防救援大隊牽頭，縣工信商務局、公安局、應急局、總工會、東嶺鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位人員參加的火災事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作。同時邀請縣紀委監(jiān)委派員介入并予以監(jiān)督。
火災事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密細致的現(xiàn)場勘驗、檢驗鑒定、調(diào)查取證、詢問談話、綜合分析，查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況、直接經(jīng)濟損失以及有關(guān)單位、場所和人員存在的問題，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、起火建筑（場所）基本情況
火災現(xiàn)場位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號，起火建筑為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，共5層，占地面積約400平方米，建筑面積約1800平方米，1層為店面，2-5層為住宅。建筑北側(cè)為朝陽路，東側(cè)為華光路，南側(cè)為后走道并與原東嶺長途汽車站停車場相鄰，西側(cè)為停車場出入口道路?；莅部h東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號及東梯201室為張*貴1996年購置，店鋪作為“惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部”使用，注冊日期為2019年6月3日，類型：個體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼：92350521MA32WQTE9F，經(jīng)營者：張*貴，經(jīng)營范圍零售：電動車配件、摩托配件、頭盔、安全帽、電動車電池，該場所共配備2具滅火器；東梯201室作為張*貴夫妻兩人居住使用，建筑面積約120平方米。一層惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部內(nèi)部有一樓梯通向東梯201室。
二、事故經(jīng)過及應急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月28日凌晨1時10分許，惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號發(fā)生火災，2024年6月28日凌晨1時17分許，一層店面卷簾有輕微煙冒出，2024年6月28日凌晨1時32分302室戶主楊*波跑到一樓，通過南側(cè)窗戶看到張*貴家一層店內(nèi)有明火燃燒，火焰燃燒較大，2024年6月28日凌晨1時35分許，外賣員吳*強途徑舊車站發(fā)現(xiàn)惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部北側(cè)有煙霧冒出，2024年6月28日凌晨1時36分許，戶主張*貴發(fā)現(xiàn)火災并報警，2024年6月28日凌晨1時50分許，惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部從卷簾門上方串出明火。
（二）事故應急救援處置情況
2024年6月28日凌晨1時36分許，泉州市消防救援支隊119指揮中心接到報警稱，位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路46號發(fā)生火災，后經(jīng)核實火場位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號。接警后，惠安縣消防救援大隊立即調(diào)東橋消防救援站、螺陽消防救援站，共7輛消防車，31名消防隊員前往處置。凌晨2時08分火勢基本控制，凌晨3時15分許明火被撲滅，并搜救出2名被困人員送醫(yī)搶救，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故傷亡情況及直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計
（一）事故傷亡人員情況
該起火災造成兩人死亡，具體人員情況如下：
1.張*貴（惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部及201室戶主），男，66歲，惠安縣東橋鎮(zhèn)人；
2.王*琴（張*貴妻子），女，66歲，惠安縣東橋鎮(zhèn)人。
（二）火災財產(chǎn)損失統(tǒng)計情況
該起火災受災戶共8戶，分別為惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部及201室、恒宏滋補品店及202室、正骨堂理療店及501室、301室、302室、401室、東陽針車行、奧潔干洗店，主要燒毀燒損惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部店內(nèi)商品和201室商品及家具等，并造成一層墻壁不同程度損壞，201室內(nèi)場室嚴重熏黑，窗戶破碎，1-5樓建筑外墻熏黑，部分區(qū)域窗戶和瓷磚破損和脫落，東陽針車行廣告牌和空調(diào)受損，奧潔干洗店廣告牌和卷簾門受損，正骨堂理療店卷簾門燒損、店內(nèi)墻壁有煙熏，恒宏滋補品店及其二樓住宅卷簾門、窗戶、玻璃、防盜網(wǎng)、空調(diào)受損。經(jīng)根據(jù)當事人直接財產(chǎn)損失申報情況統(tǒng)計，火災直接財產(chǎn)損失約696371元。
四、事故原因及事故性質(zhì)
（一）起火原因
經(jīng)事故調(diào)查分析認定，起火時間為2024年6月28日凌晨1時10分許，起火部位為惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部南側(cè)廚房位置，起火點位于灶臺X1軸-X2軸交Y2軸-Y3軸區(qū)域（附圖：惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號“6.28”火災平面圖），該起火災可以排除雷擊、遺留火種、自燃、放火和外來火源等引起火災的可能性，起火原因為電氣線路故障。
（二）災害成因
1.電氣線路火災隱患大。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部經(jīng)營者未聘請專業(yè)電工規(guī)范敷設電氣線路，場所內(nèi)長期超負荷用電，電表的出線存在過負荷造成的絕緣內(nèi)焦脫落現(xiàn)象。平常也有很多不規(guī)范的用電行為，如將用電設備的電源線直接絞接供電線路上，三個插片插頭的用電設備只使用兩個插片連接電源，長期使用懸空或沒有固定的排插連接電源。
2.場所安全條件差。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部商鋪內(nèi)有樓梯直通二層住宿部分，未進行防火分隔，存在“三合一”問題，火災產(chǎn)生有毒煙氣直接威脅到二層住宿人員的生命安全。商鋪和二層住宿部分存放大量安全帽、雨衣、機油、輪胎、摩托配件等，火災荷載大，起火后極易產(chǎn)生大量有毒煙氣。
3.經(jīng)營者安全意識薄弱。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部二層住宿部分通向單元式住宅樓梯的入戶門長期反鎖，且門口堆放貨物阻塞疏散通道?；馂陌l(fā)生后被困人員由于缺乏自救逃生能力，未能采取正確逃生方法，如關(guān)閉商鋪與住宿連通的樓梯間門和臥室房間門，疏散到二層陽臺呼救，等待救援，致使亡人事故發(fā)生。
4.屬地政府監(jiān)管不到位。東嶺鎮(zhèn)人民政府對“九小場所”、“三合一”場所消防安全治理工作推進不力，工作方案、部署針對性不強、工作措施不具體，開展群眾性消防安全宣傳不全面，督促、指導大坵村委會履行消防工作職責不力，未認真組織開展沿街店鋪全覆蓋消防安全隱患排查整治。東嶺鎮(zhèn)大坵村委會未認真落實消防安全網(wǎng)格化管理工作，未全方面開展經(jīng)營性沿街店鋪消防安全檢查、隱患排查不到位，未能有效發(fā)現(xiàn)“三合一”問題，且在日常排查中對發(fā)現(xiàn)的“三合一”場所未立即上報東嶺鎮(zhèn)政府處置。村委會工作人員在對惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號入戶反詐宣傳時，僅口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，詢問是否違規(guī)住人、滅火器是否過期，未再深入的對該場所的相關(guān)部位進行全面細致的消防安全檢查并填寫檢查記錄表。東嶺派出所開展轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查和消防宣傳教育不扎實，2024年6月5日在配合東嶺鎮(zhèn)政府對朝陽路開展電動自行車全鏈條安全隱患檢查時，發(fā)現(xiàn)朝陽路195號保達電動車配件經(jīng)營部未開門營業(yè)，但事后未跟蹤檢查到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查，該起火災事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議
（一）對涉事單位場所及相關(guān)人員的處理建議
張*貴和王*琴夫婦，惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部經(jīng)營者，消防安全意識薄弱，未認真落實消防安全主體責任，未按有關(guān)要求對經(jīng)營場所和居住場所設置防火分隔，未保障疏散通道暢通，未充分認識到用電超負荷的風險性，對事故發(fā)生負主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。
（二）對負有消防監(jiān)管職責有關(guān)責任單位的處理建議
1.建議由惠安縣消防安全委員會對東嶺鎮(zhèn)人民政府主要領導進行約談。
2.建議由東嶺鎮(zhèn)人民政府責令東嶺鎮(zhèn)大坵村民委員會作書面檢查。
（三）對負有消防監(jiān)管職責有關(guān)責任人的處理建議
1.黃*達，男，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)人大主席人選，原鎮(zhèn)黨委副書記，鎮(zhèn)消防工作站負責人，鎮(zhèn)社治辦主任，派駐大坵村駐村領導，分管消防工作，未嚴格按照上級文件要求組織、協(xié)調(diào)和督促鎮(zhèn)消防工作站、社治辦、執(zhí)法隊、派出所和大坵村開展轄區(qū)內(nèi)“九小場所”消防安全治理工作，對事故發(fā)生負有一定領導責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其責令檢查處理。
2.王*霖，男，共青團員，東嶺鎮(zhèn)社治辦干事，負責社治辦消防工作，在組織開展轄區(qū)消防安全隱患排除時工作不夠扎實，對涉事建筑火災隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其政務立案（警告處分）。
3.陳*瓊，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)環(huán)保站站長，派駐大坵村駐村干部，指導督促大坵村開展“九小場所”排查整治工作力度不足，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其責令檢查處理。
4.劉*紅，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村黨支部書記兼村委會主任，主持大坵村全面工作，未認真落實上級關(guān)于“九小場所”消防安全治理工作的排查責任，沒有按照有關(guān)要求組織開展“九小場所”消防安全治理工作，對大坵村排查和整治沿街店鋪 “三合一”問題落實不到位負主要領導責任，建議惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
5.吳*蓮，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村黨支部支委，分管消防工作，督促大坵村各網(wǎng)格長和網(wǎng)格員排查整治“九小場所”工作落實不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部反詐宣傳時，未深入開展消防檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
6.劉*香，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村村委會委員，二級網(wǎng)格長，負責第五網(wǎng)格區(qū)域內(nèi)的消防安全工作，落實消防安全網(wǎng)格化管理工作不嚴格，開展“九小場所”排查和整治不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部進行反詐宣傳時，只口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，滅火器是否過期，是否有住在里面，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
7.劉*萍，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村綜治網(wǎng)格員，第五網(wǎng)格網(wǎng)格員，未充分發(fā)揮網(wǎng)格員力度，未全方位開展消防安全網(wǎng)格化工作，對“九小場所”排查和整治力度不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部進行反詐宣傳時，只口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，滅火器是否過期，是否有住在里面，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
8.盧*青，男，中共黨員，東嶺派出所副所長，協(xié)助所長分管社區(qū)警務、治安管理等工作，督促社區(qū)民警開展消防安全宣傳和消防檢查工作不到位，對事故發(fā)生負有一定領導責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其談話提醒處理。
9.蘇*凱，男，中共黨員，東嶺派出所警務副隊長，三級警長，大坵村駐村民警，開展轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查和消防宣傳教育不扎實，2024年6月5日在配合東嶺鎮(zhèn)政府對朝陽路開展電動自行車全鏈條檢查時，發(fā)現(xiàn)朝陽路195號惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部未開門營業(yè)，但事后未跟蹤檢查到位，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其批評教育處理。
10.林*明，男，中共黨員，惠安縣消防救援大隊中級專業(yè)技術(shù)職務、專業(yè)技術(shù)10級，在惠安縣消防救援大隊工作分工中掛點指導東嶺鎮(zhèn)消防安全管理工作，林航明未嚴格執(zhí)行《福建省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省消防安全責任制實施辦法的通知》（閩政辦〔2018〕89號）文件規(guī)定，未能有力督促東嶺鎮(zhèn)落實消防安全責任，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣消防救援大隊黨委給予其談話提醒處理。
六、事故整改和防范措施建議
（一）提升思想認識，切實增強工作的責任感緊迫感
各鎮(zhèn)（園區(qū)）及各有關(guān)部門要切實增強工作緊迫感和風險感知度，深刻吸取本次火災事故的沉痛教訓，全面落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，進一步樹牢人民至上、生命至上理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩個大局，扎實推進消防安全治本攻堅三年行動、城中村和“九小場所”、打通消防“生命通道”、電動自行車等專項整治，迅速采取針對性措施，全力以赴抓好社會面火災防控工作?？h消安委辦要延續(xù)消防安全重點工作“周排查、月隨機抽查、季度效能督查”模式，并聯(lián)合縣效能辦將督查結(jié)果納入各鎮(zhèn)季度績效考核范疇?？h安委辦要將消防安全重點工作列入全縣14個安全督導組督導內(nèi)容。各鎮(zhèn)各部門主要領導要帶頭開展督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，推動各項防控措施落實落細落到位。
（二）強化重點整治，切實解決消防安全突出問題
各鎮(zhèn)（園區(qū)）要按照《惠安縣安全生產(chǎn)委員會辦公室 惠安縣消防安全委員會辦公室關(guān)于加強當前火災防控工作遏制“小火亡人”事故發(fā)生的緊急通知》，組織鎮(zhèn)安辦、消防工作站、綜合執(zhí)法隊、基層派出所等基層力量，并借助“黨建+網(wǎng)格”，發(fā)動全縣網(wǎng)格力量持續(xù)開展消防“5+3”必查，切實摸清轄區(qū)“三合一”場所、沿街店面、自建房加工場所和“九小場所”等場所隱患情況，分類逐一建立臺賬，扎實開展排查整治，對發(fā)現(xiàn)的“三合一”場所，要堅決取締，嚴格實行物理隔離、消防設施配齊配全、人員搬離等硬措施。要結(jié)合城中村和九小場所整治工作，按照九小場所“8個必須”、城中村“6項清單”進行整治提升工作，全面實行“紅、黃、綠”三色預警動態(tài)監(jiān)管。整治中涉及違法違規(guī)行為的，要結(jié)合消防賦權(quán)執(zhí)法工作，用足用好法律、經(jīng)濟、行政手段予以查處，確保形成執(zhí)法整改閉環(huán)。要加快推進鎮(zhèn)專職（志愿）建設，配足配齊器材裝備，并指導加強定期培訓，提升基層“打早滅小”能力。東嶺鎮(zhèn)政府要督促有關(guān)部門對著火場所整棟建筑的電氣線路進行排查改造，以點帶面，全面推動轄區(qū)電氣線路改造工作，其余鎮(zhèn)參照此做法，結(jié)合鄉(xiāng)村振興工作，因村、因地制宜，加大對老舊電氣線路改造提升，確保群眾用電安全。
(三）強化宣傳教育，切實提升群眾消防安全意識
各鎮(zhèn)（園區(qū)）及各有關(guān)部門要結(jié)合區(qū)域和行業(yè)實際研判火災發(fā)生規(guī)律，及時向村、社區(qū)及社會單位、群眾發(fā)布火情預警。針對典型“小火亡人”案例，要通過召開火災現(xiàn)場警示會和利用電視、微信、短信等各種媒介廣泛開展警示性宣傳教育。要針對外來務工人員較多、出租房集中的區(qū)域和居民住宅，突出對老弱病殘、留守兒童、五保戶等特殊群體以及外來務工人員的消防宣傳教育，重點宣傳安全用火用電、火場自救逃生等常識，引導配置滅火器和獨立式煙感等加強火災技防措施，嚴防“小火亡人”。同時要持續(xù)發(fā)揮宣傳陣地作用，運用鎮(zhèn)村“文明實踐+消防”宣傳展廳、村村響廣播等定期開展宣傳和廣播提示，切實打通消防宣傳“最后一公里”。
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